{\rtf1\ansi\ansicpg1252\uc0\deff1{\fonttbl {\f0\fswiss\fcharset0\fprq2 Arial;} {\f1\froman\fcharset0\fprq2 Times New Roman;} {\f2\froman\fcharset2\fprq2 Symbol;}} {\colortbl;\red0\green0\blue0;\red255\green255\blue255;} {\stylesheet{\s0\f1\fs24 Normal;}{\*\cs10\additive Default Paragraph Font;}{\s16\f0\fs24 [Normal];}} {\*\generator TX_RTF32 9.0.311.500;} \deftab1134\paperw11906\paperh16838\margl1134\margt624\margr1134\margb1361\pgbrdrhead\pgbrdrfoot\sectd\headery567\footery567\titlepg {\header\pard\plain\f0\fs24\par} {\footer\pard\plain\f0\fs24\par} {\headerf\pard\plain\f0\fs24\par} {\footerf\pard\plain\f0\fs24\par}\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920\plain\f1\fs36\b GP Management Plan (721)\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920\plain\f1\fs16 NB: Use the tab key or mouse to move through the form\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Patient Name\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Date:\plain\f1\fs20 {\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Doctor Preparing Plan\plain\f1\fs20 (who is the patient's usual doctor). Informed consent has been obtained to prepare this plan.\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Past Medical History\par{\txfielddef{\*\txfieldstart\txfieldtype1\txfieldflags26}{\*\txfielddatadef\txfielddatatype1\txfielddata 410043000000}{\*\txfieldtext \plain\f1\fs20 <>}{\field{\*\fldinst { HYPERLINK "AC" }}{\fldrslt{\plain\f1\fs20 <>}}}}\plain\f1\fs20\b\ul\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Allergies\par{\txfielddef{\*\txfieldstart\txfieldtype1\txfieldflags26}{\*\txfielddatadef\txfielddatatype1\txfieldbin\txfielddata 52000000}{\*\txfieldtext \plain\f1\fs20 <>}{\field{\*\fldinst { HYPERLINK "R" }}{\fldrslt{\plain\f1\fs20 <>}}}}\plain\f1\fs20\b\ul\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Occupation\plain\f1\fs20\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Social History\plain\f1\fs20\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Current Medications\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx6096\clvertalt\cellx9636\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Would a Home Medicine Review (HMR) beneficial to this patient? \cell YES\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Immunisations\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Family History\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Smoking Status\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Alcohol Use\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b\ul Exercise\plain\f1\fs20\par\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b\ul Diet\plain\f1\fs20\par\plain\f1\fs20\b Action\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Management Goals\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 made in collaboration with the patient: \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Arrangements made\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 for giving the treatment, services, and care to achieve the management goals. \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Actions to be taken by patient\par\plain\f1\fs20 To make and attend appointments as arranged. To report to GP any adverse symptoms. \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Other services and care\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 that the patient may need or already has\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Patient has agreed to having a GP Managment Plan\plain\f1\fs24\b ? YES / NO\plain\f1\fs24\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 Has patient been offered a copy of their GP Management Plan\plain\f1\fs24\b ? YES / NO\plain\f1\fs24\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx1702\clvertalt\cellx9621\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Review date\plain\f1\fs24\b :\plain\f1\fs20\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\qc\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\tx7920\plain\f1\fs36\b Team Care Arrangements (723)\par\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs16 NB: Use the tab key or mouse to move through the form\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Patient Name\plain\f1\fs20 \par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Date:\plain\f1\fs20 {\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Doctor coordinating Team Care Arrangement\plain\f1\fs20 \plain\f1\fs18 (who is the doctor who prepared the GP Management Plan if relevant)\par\plain\f1\fs20 Informed consent has been obtained to coordinate this Team Care Arrangement.\par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs18 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Eligibility\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 Team Care Arrangements may only be provided for patients with one or more chronic conditions and complex health care needs requiring a multidisciplinary care team. The reason/s I believe this patient is eligible are: \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Patient Assessment\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 that considers current and future health care needs: \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9638\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 \par\plain\f1\fs24\b\ul Providers \par\plain\f1\fs16\b\ul\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs20\b Provider \plain\f1\fs20 (\plain\f1\fs18 and description) \plain\f1\fs20\b Provider's input into care plan\plain\f1\fs20 \plain\f1\fs20\b Provider's specific actions/roles\plain\f1\fs20 \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx2552\clvertalt\cellx5954\clvertalt\cellx9621\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx2552\clvertalt\cellx5954\clvertalt\cellx9621\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx2552\clvertalt\cellx5954\clvertalt\cellx9621\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx2552\clvertalt\cellx5954\clvertalt\cellx9621\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\cell\cell\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 The providers have consented to these actions/roles. Two way communication has taken place between {\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20 and each provider by either one or more of the following: a face to face meeting, telephone or video-link conversation, or two way exchange of e-mails or faxes. (The two way communication between a GP and a pharmacist as part of an HMR can be used as a providers input into the TCA.)\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Management Goals\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 made in collaboration with the patient \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Arrangements made\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 for giving the treatment, services, and care to achieve the management goals\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Actions to be taken by patient\plain\f1\fs20 \cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\plain\f1\fs24\b\ul Other services and care\plain\f1\fs20\b \plain\f1\fs20 that the patient may need or already has\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Relevant examination\plain\f1\fs20 \par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs20\b\ul Relevant investigations\plain\f1\fs20 \par{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20 <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20\par\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371{\*\txfieldstart\txfieldtype0\txfieldflags26}\plain\f1\fs20\b <>{\*\txfieldend}\plain\f1\fs20 has explained the purpose of the Team Care Arrangement and I give permission to coordinate and discuss my medical history and diagnosis with the Providers listed. All participants to retain confidentiality. I am aware that there is a Medicare fee for the preparation of this Team Care Arrangement and that there may be fees for other Providers.\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs22\b\ul Patient agrees to share relevant information with the proposed providers\plain\f1\fs22\b ? YES / NO\plain\f1\fs22\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 Patient has agreed to having a Team Care Arrangement\plain\f1\fs22\b ? YES / NO\plain\f1\fs22\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 Providers have agreed to be part of Team Care Arrangement?\plain\f1\fs22\b YES / NO\plain\f1\fs22\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph30\trleft0\trpaddl30\trpaddt0\trpaddr30\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371 Has patient been offered a copy of their Team Care Arrangement\plain\f1\fs22\b ? YES / NO\plain\f1\fs22\b\ul\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx9561\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\qj\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080 Copies of the Team Care Arrangement been forwarded to relevant Providers\plain\f1\fs22\b ? YES / NO\cell\intbl\row\pard\trowd\trgaph108\trleft0\trpaddl108\trpaddt0\trpaddr108\trpaddb0\trpaddfl3\trpaddft3\trpaddfr3\trpaddfb3\clvertalt\cellx1702\clvertalt\cellx9651\pard\widctlpar\intbl\pard\s16\intbl\tx720\tx1440\tx2160\tx2880\tx3600\tx4320\tx5040\tx5760\tx6480\tx7200\tx7920\tx8640\tx9360\tx10080\plain\f1\fs24\b\ul Review date\plain\f1\fs24\b :\plain\f1\fs20\cell\cell\intbl\row\pard\pard\tx567\tx1134\tx1701\tx2268\tx2835\tx3402\tx3969\tx4536\tx5103\tx5670\tx6237\tx6804\tx7371\par }